El estafilococo áureo amenaza en las comunidades

El Dr. Alfonzo Guzman, nos despeja ciertas incógnitas acerca del tratamiento de la endocarditis infecciosa por estafilococo áureo y la aplicación de la Vancomicina, en nuestro sistema de salud. Tomando ejemplos de las investigaciones llevadas a cabos en la comunidad en general, en clínicas y hospitales de Europa y Estados Unidos y Venezuela.

El Dr. Guzmán, es médico internista e Infectólogo venezolano, del Hospital José María Vargas de Caracas y Centro Médico de Caracas.Ha sido coordinador del Programa Nacional de Resistencia Bacteriana a los Antibióticos.

“Realmente de lo que vamos a hablar es de un tema muy complejo y de resultados no muy halagadores, vamos a comenzar haciendo una aproximación al problema de la bacteriemia o presencia de bacterias en la sangre, por estafilococo áureo.

Un escenario que ya se ha observado no sólo en Europa sino en Estados Unidos, es que las bacteriemias más comunes son las ocasionadas por estafilococos gram positivos; con una herencia importante sobre los bacilos gram negativos y adicionalmente con un incremento continuado a lo largo del tiempo. Cuando vemos los microorganismos patógenos, los cuáles son los diferentes tipos de bacterias, protozoos y otros organismos que transmiten las enfermedades al organismo; dependiendo de donde se obtiene la bacteriemia asociadas en las comunidades, en los sistemas de salud o atención intrahospitalaria, estafilococo áureo es el primer germen causante de bacteriemia”

¿Cuál es la realidad de las bacteriemias en nuestra red hospitalaria?
“Más de la mitad de los pacientes atendidos en los sistemas de salud de la red hospitalaria de países europeos, se contaminan por estafilococo áureo. No es sólo dentro de los hospitales o clínicas, desde hace ocho años aparece ese término de infecciones asociadas al sistema de salud y su relación con las comunidades.

En pacientes que sin estar dentro del hospital, están requiriendo servicio y atención ligada a los hospitales, los que están sometidos a quimioterapias, diálisis o con atención permanente. Como vemos, estafilococo áureo, también está en la población y es el germen causante de bacteriemias en las comunidades. En primer lugar debemos reconocer que es la bacteria más frecuente en vías urinarias y tracto digestivo, aunque uno pensaría que en la comunidad no debería de haber estafilococo áureo, se ha demostrado que hasta el 15% de las bacteriemias comunitarias, son causadas por esta bacteria”.

“Voy a presentarles un estudio de la evolución de bacteriemia de 724 pacientes por estafilococo áureo resistente, lo que quiero hacer notar es que bacteriemia por ésta bacteria, independientemente de su origen, es una enfermedad que tiene altas tasas de complicación, 43% de las bacteriemias por estafilococo áureo se complican y la complicación en un 40% es endocarditis infecciosa.

Esto nos obliga a que cada vez que tengamos un paciente con estafilococo áureo, tengamos que descartar que no tenga vegetaciones. Porque el tiempo de tratamiento y tipo de tratamiento, probablemente vaya a ser comprometido. Tenemos que considerar que el 30% mueren por la bacteriemia, cuando profundizamos en la mortalidad total se acerca al 40%, porque si analizamos que se mueren pacientes no sabiendo por que murió, cerca del 40% de los pacientes con bacteriemia por áureo terminan falleciendo”.

¿Qué indicios permiten saber que un paciente se va a complicar, cual puede tener una osteomielitis, endocarditis, etc.?
“Los pacientes con adquisición en la comunidad tienen mayor chance de tener complicaciones, probablemente porque el diagnóstico es más tardío.

El paciente que está en el hospital que tiene catéteres, que empieza a hacer fiebre y que 72 horas después de haber iniciado el tratamiento, sigue bacterinémico, debe ser observado con detenimiento. Un aprendizaje de esto es que el paciente que tiene bacteriemia por estafilococo áureo, a las 48 horas de haber comenzado el tratamiento, se le debe hacer un cultivo tenga o no tenga fiebre, porque es un factor determinante en las complicaciones. Factores de riesgo adicional no solo para complicaciones, sino que además la complicación que tengamos con más frecuencia sea endocarditis. Debemos ir revisando que fuese adquirido en la comunidad, que tenga fiebre persistente, que el examen físico sugiriera embolización vascular. Otros estudios pueden referir que haya cardiopatías, enfermedades valvulares, que sigan con fiebre después de iniciado el tratamiento, hay que buscar complicaciones y probablemente la endocarditis infecciosa sea la primera”.

“La Endocarditis por estafilococo áureo, fue una enfermedad a lo largo de los años muy estudiada por los internistas. El estreptococo en los primeros años fue el germen estudiado para la endocarditis, ¿Por qué hoy hablamos de estafilococo áureo?

“Esto cambió en los años 90 y se descubrió que estafilococo áureo es sin duda el primer germen causante de la endocarditis. Cerca del 30% al 35% de las endocarditis, son causadas por este germen. Y de estas al menos la tercera parte, son por estafilococo áureo meticilinoresistente. Un grupo de investigación de endocarditis, reflejó los resultados de 1750 casos, en los que se determinó endocarditis por áureo resistente se halla en pacientes que están en diálisis, atención en una casa de cuidado aspecto que no es muy común en Venezuela, en los pacientes que están en quimioterapia, o en aquellos pacientes que están ligados de alguna forma a los sistemas de salud. Hoy en día con los sistemas automáticos de microbiología y los emocultivos, la búsqueda del tratamiento es muy rápido, el cambio de Amoxcicilina a Vancomicina se hace rápidamente”.

¿Es decir que La Vancomicina sustituyó a la Amoxicilina?
“Observando los trabajos iniciales, ya se sabía que Vancomicina era inferior para el tratamiento de estafilococo áureo mitisilinosensible que la Amoxscicilina. Indicarle a un paciente que tiene éste germen, Vancomicina es un error médico, no es un tratamiento óptimo. Ahora, el estafilococo áureo ha sido sensible a la Vancomicina todo el tiempo, hoy en día se considera que cualquier estafilococo áureo que tenga concentraciones mínimas inhibitorias menores de 4, es sensible a Vancomicina. Sin embargo existen una serie de estudios que muestran que las concentraciones mínimas inhibitorias dentro del rango de sensibilidad, predicen la falla terapéutica a Vancomicina, en tal sentido se ha de contar con concentraciones mínimas inhibitorias, para decidir que tratamiento se ha de usar.

¿Cuáles estudios avalan sus informaciones?
“En estudios publicados en 2004 y de 2007, se ve una disminución cuando se aplica Vancomicina en bacterias sensibles pero con concentraciones mínimas inhibitorias un poco más altas. El riesgo de morir usando Vancomicina aumenta considerablemente cuando tenemos una concentración mínima inhibitoria, a pesar de ser sensible la bacteria al paciente no le va bien.

Esto se debe a que la Vancomicina se comporta desde el punto de vista farmacodinámico, como una droga que actúa en esa relación de área que hay debajo de la curva sobre una concentración mínima inhibitoria. Esto es posible con las dosis habituales de Vancomicina, esto hizo que se cambiaran las estrategias y hoy se usen mayores dosis de Vancomicina.”